แนวคิดใหม่ของการรักษามะเร็ง

　　โรงพยาบาลมะเร็งมะเร็งฟูด้ากว่างโจว  ศ.นพ.สวีเค่อเฉิง

　　การักษาโรคมะเร็งนั้นมีความท้าทายมาก โดยทั่วไปแล้วระยะเวลาของชีวิตผู้ป่วยโรคมะเร็งที่สามารถยืดออกไปนั้นจะนับเป็นเดือน ไม่ใช่นับเป็นปี คีโมมีผลดีกับมะเร็งเพียง 7% เท่านั้น สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งที่กำลังลุกลามนั้น การรักษาด้วยคีโมไม่สามารถยืดชีวิตให้พวกเขาออกไปได้ การใช้ยามุ่งเป้าระดับโมแลกุลในการรักษานั้นเป็นการผลักดันให้การรักษาโรคมะเร็งตามรายบุคคล เช่น ยาอิมมาตินิบรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดไมอิลอยด์กับโรคมะเร็งจีสต์ (GIST) ได้ผลดี แต่ยาชนิดอื่นๆยืดชีวิตของผู้ป่วยออกไปได้ยากมาก

　　การรักษาสร้างภูมิคุ้มกันทำให้ระบบภูมิคุ้มกันสมดุล การใช้เทคนิคการรักษาสร้างภูมิคุ้มกันหลายเทคนิค เช่น T cell วัคซีนเซลล์เดนไดรต์ เป็นต้น ในการรักษานั้น สามารถทำให้โรคมะเร็งกลายเป็นโรคเรื้อรังที่ควบคุมได้ตามทฤษฎี การรักษาฉีดยาเข้าเส้นเลือดฝอยของมะเร็งเป็นเทคนิคการฉีดยาปริมาณน้อยเข้ายังเฉพาะจุดทำให้ยามีความเข้มข้นสูงในเฉพาะจุด ซึ่งสามารถกำจัดโรคมะเร็งที่จุดเล็กๆหลายจุดได้

　　การรักษาด้วยความเย็นเป็นเทคนิคการสลายเฉพาะจุดชนิดหนึ่ง สามารถทำลายเนื้องอกโดยตรงแล้วยังสามารถกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันต่อต้านมะเร็งและกำจัดเซลล์มะเร็งที่หลงเหลือและแพร่กระจายได้ ลดความเสี่ยงของมะเร็งกลับเป็นซ้ำได้อีกด้วย การใช้วิธีการรักษาด้วยความเย็น（CRA） การรักษาฉีดยาเข้าเฉพาะจุด

　　（CMI） และการรักษาสร้างภูมิคุ้มกันแบบองค์รวม（CIC）ร่วมกันรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งตามรายบุคคลนั้น คือ รูปแบบการรักษา “3C+P” ซึ่งรักษาทั้งเฉพาะจุดและทั่วร่างกายด้วย เป็นกลยุทธ์ของการรักษาที่ช่วยยื้อชีวิตของผู้ป่วยโรคมะเร็งกำลังลุกลามออกไปได้

　　การรักษาสร้างภูมิคุ้มกันแบบองค์รวม（Combined immunotherapy for cancer，CIC）

　　ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา มีความเข้าใจกับระบบภูมิคุ้มกันและระบบการทำงานของโรคมะเร็งที่ส่งผลให้มะเร็งลุกลามมากขึ้น  ความเข้าใจเรื่องระบบภูมิคุ้มกันโรคมะเร็งหรือการปรับให้ระบบภูมิคุ้มกันสมดุลกันนั้นถือเป็นก้าวสำคัญของการแพทย์ จากการศึกษาพบว่าระหว่างเซลล์มะเร็งกับระบบภูมิคุ้มกัน ทั้งสองฝ่ายต่อสู้กันมาตลอดซึ่งจะนำผลมาได้ 3 แบบ แบบหนึ่งคือระบบภูมิคุ้มกันทำลายมะเร็งจนเอาชนะมันได้ แบบที่สองคือ ระบบภูมิคุ้มกันควบคุมไม่ให้มะเร็งเจริญ แต่ไม่สามารถกำจัดมันได้ ทั้งสองฝ่ายอยู่ในสภาพสมดุล  แบบที่สามคือ เซลล์มะเร็งหนีจากระบบภูมิคุ้มกันและมีความร้ายแรงเพิ่มขึ้น

　　ระบบภูมิคุ้มกันกับมะเร็งส่วนมากอยู่ในสภาพสมดุล ซึ่งในสภาพนี้เซลล์มะเร็งจะ “หลับ” การรักษาสร้างภูมิคุ้มกันทำให้สภาพสมดุลเกิดขึ้น และทำให้โรคมะเร็งกลายเป็นโรคเรื้อรังเหมือนโรคความดัน โรคเบาหวานที่ควบคุมด้วยยาได้ในระยะเวลานาน

　　ปัจจุบันนี้ วิธีการรักษาสร้างภูมิคุ้มกันมี 3 วิธี ได้แก่ 1.วิธีการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันแบบทั่วไป เช่น วัคซีนทั่วไป（ผลิตมาจากเชื้อโรค ）กับสารปรับปรุงภูมิคุ้มกัน 2.วิธีการใช้แอนติเจนของมะเร็งกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันเพื่อให้เกิดการตอบสนองภูมิคุ้มกันต่อต้านมะเร็งแบบจำเพาะ ซึ่งเป็นวิธีการรักษามะเร็งที่เหมาะสมและยังสามารถทำเป็นวัคซีนป้องกันมะเร็งอีกด้วยในทางทฤษฎี แต่ผลการรักษายังไม่เป็นที่น่าพอใจมากนัก 3.วิธีการฉีดเซลล์ที่สามารถต่อด้านมะเร็งโดยตรง เป็นวิธีการสร้างภูมิคุ้มกันต่อต้านมะเร็งที่ได้ผลดีที่สุด ซึ่งผู้ป่วยส่วนมากจะฉีดเซลล์ภูมิคุ้มกัน เช่น DC cell， CIKcell ， Cytotoxic T lymphocyte，Tumor-infiltrating lymphocytesเป็นต้น

　　ระบบภูมิคุ้มกันนั้นซับซ้อนราวกับอินเตอร์เน็ต เนื่องจากเซลล์มะเร็งแตกต่างกันและยีนส์ไม่มั่นคงจึงทำให้วิธีการรักษาสร้างภูมิคุ้มกันหนึ่งหรือหลายวิธีการนั้นไม่สามารถกำจัดเซลล์มะเร็งทุกเซลล์ได้อย่างมีประสิทธิผล การใช้เทคนิคการรักษาสร้างภูมิคุ้มกันแบบองค์รวม เช่น T cell  ，วัคซีนเซลล์ DC， LND(Low Dose Naltrexone) เป็นต้น อาจเพิ่มผลการรักษาได้มากขึ้น

　　การรักษาฉีดยาเข้าเฉพาะจุด（cancer microvascular intervention，CMI）

　　การรักษาฉีดยาเข้าเส้นเลือดฝอยของมะเร็งเป็นเทคนิคใหม่โดยใช้วิธีการการฉีดยาปริมาณน้อยเข้ายังเฉพาะจุดทำให้ยามีความเข้มแข้นสูงสุดในเฉพาะจุด  จัดทำยาคีโมหลายตัวให้เป็นรูปแบบอนุภาคขนาดนาโนหรือไมโครมิเตอร์หลังจากนั้นฉีดเข้าไปยังหลอดเลือดแดงของเนื้องอกตามสายยาง อนุภาคยาคีโมเหล่านี้จะซึมเข้าในเนื้องอกและมีความเข้มข้นสูงเป็นระยะเวลานานภายในเนื้องอก ทฤษฎีของการรักษาคือ ระหว่างเซลล์เอนโดทีเลียมของเส้นเลือดฝอยเนื้องอกมีช่องว่างมากมาย ส่วนเซลล์เอนโดทีเลียมของเส้นเลือดฝอยปกติติดกันอย่างแน่น ดังนั้นอนุภาคยาคีโมที่ซึมเข้าในเนื้องอกทำให้แรงดันออสโมซิสเพิ่มขึ้นแล้วความดันแตกต่างระหว่างเส้นเลือดแดงและเส้นเลือดดำหายไป เลือดในเส้นเลือดฝอยของเนื้องอกหยุดไหล อนุภาคยาคีโมในเนื้องอกขยับตัวช้าจึงทำให้มันอยู่ในเนื้องอกเป็นระยะเวลานาน ส่วนอนุภาคยาคีโมที่อยู่ในเส้นเลือดฝอยปกตินั้นไม่ทำให้เส้นเลือดอุดดันด้วยขนาดเล็กระดับนาโน มันจะไหลไปตามกระแสเลือด เนื่องจากยาคีโมปริมาณน้อยมากจึงไม่มีผลกระทบต่อเนื้อเยื่อปกติมากนัก ผลข้างเคียงน้อยมาก

　　ยกตัวอย่างเช่นผู้ป่วยโรคมะเร็งปอดท่านหนึ่งน้ำหนัก 60kg  เนื้องอกน้ำหนัก 50g（0.05kg）ใช้ยาคีโม Oxaliplatin ปริมาณ150mg รักษาทั่วร่างกาย แต่จากคำนวนคร่าวๆแล้วเนื้องอกได้รับยาปริมาณมากที่สุดคือ 0.125mg  ส่วนที่เหลือของยาจะอยู่ในเนื้อเยื่ออื่นๆหรือกระแสเลือด หากรักษาด้วยเทคนิคการฉีดยาเข้าเส้นเลือดฝอยของมะเร็งนั้น ใช้ยาคีโม Oxaliplatin  1ใน10 ของปริมาณเท่ากับ15mg ฉีดเข้าเฉพาะจุดผ่านเส้นเลือดแดง 2 ใน 3 ปริมาณของยาไหลผ่าไปตามกระแสเลือด อีก 1 ใน 3 ปริมาณของยาอยู่ภายในเนื้องอกเป็นระยะเวลานานตามหลักการที่กล่าวไว้ข้างต้น ดังนั้นเทียบกับวิธีการให้คีโมทั่วร่างกายแล้ว วิธีการฉีดยาเข้าเส้นเลือดฝอยของมะเร็งนั้นทำให้เนื้องอกได้รับยาคีโมปริมาณ 40 เท่า（5mg=0.125mg X 40）

　　1.    ผู้ป่วยโรคมะเร็งน้ำหนัก60kg เนื้องอกน้ำหนัก50g  ใช้ยาคีโม Oxaliplatinในการรักษา

　　2.    เนื้องอกน้ำหนัก50g

　　3.    วิธีการให้ยาคีโมทั่วร่างกายผ่านเส้นเลือดดำหรือให้ยาผ่านเส้นเลือดแดงแบบทั่วไป

　　4.    วิธีการให้ยาคีโมทั่วร่างกายผ่านเส้นเลือดดำหรือให้ยาผ่านเส้นเลือดแดงแบบทั่วไป ต้องใช้ยาคีโมปริมาณ 150mg

　　5.    เนื้องอกได้รับยาปริมาณ 0.125mg

　　6.    ยาที่อยู่ในเนื้องอกปริมาณ 0.125mg

　　7.    วิธีการฉีดยาเข้าเส้นเลือดฝอยของเนื้องอก

　　8.    ใช้ยาปริมาณ15mg

　　9.    ใช้ยาเพียง1ใน10ปริมาณของยาที่ใช้ในทั่วร่างกาย

　　10. 2ใน3ปริมาณของยาไหลผ่าไปตามกระแสเลือด อีก1ใน3ปริมาณของยาเท่ากับ 5mg อยู่ภายในเนื้องอก

　　11. ใช้ยา1ใน10ปริมาณของยาที่ให้ผ่านเส้นเลือดแดง ผลข้างเคียงน้อย ประสิทธิผลของการรักษาเฉพาะจุดเพิ่มขึ้น

　　การรักษาด้วยความเย็น (cryoablation， CRA)

　　การรักษาด้วยความเย็นเป็นวิธีการรักษาเฉพาะจุดที่ต่างกับวิธีการสลายอื่นๆ นอกจากสามารถสลายก้อนเนื้องอกแล้วยังสามารถกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันต่อต้านมะเร็งกำจัดเซลล์มะเร็งที่หลงเหลือและแพร่กระจาย ป้องกันมะเร็งกลับเป็นซ้ำได้อีกด้วย ซึ่งสามารถยืดชีวิตของผู้ป่วยได้ตามหลักการ

　　การวิจัยเชิงการทดลองแสดงว่าหลังจากเข้ารับการรักษาด้วยความเย็นแล้ว ร่างกายจะเกิดแอนติบอดีต่อต้านมะเร็งขึ้นมา การใช้ความเย็นรักษาจุดเริ่มต้นของก้อนมะเร็งนั้นสามารถยับยั้งมะเร็งที่แพร่กระจายอีกด้วย มีแกรนูโลมา(Granuloma)เกิดตามรอบข้างของรอยโรคที่ตกค้างหลังจากรักษาด้วยความเย็น มีเส้นเลือดฝอยใหม่ TIL พลาสมาเซลล์ โมโนไซต์ และแมคโครฟาจ ซึ่งแกรนูโลมาชนิดนี้เกิดจากการอักเสบในการต่อต้านมะเร็ง จึงมีคุณสมบัติของภูมิคุ้มกันต่อต้านมะเร็ง

　　การตอบรับของระบบภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้นหลังจากการรักษาด้วยความเย็นอาจเกิคจาก1.แอนติเจนต่อต้านมะเร็งแสดงออกและถูกกระตุ้น แอนติเจนในผิวพื้นของเซลล์เกิดการเปลี่ยนแปลงทั้งลักษณะและจำนวน โปรตีนของเยื่อหุ้มเซลล์มีความเข้มข้นเพิ่มขึ้น ทำให้โปรตีนในพื้นผิวของเซลล์กลมกลืนกัน โปรตีนโมเลกุลของเยื่อหุ้มเซลล์ขนาดใหญ่แตกเป็นโมเลกุลขนาดเล็ก  ทำให้เอพิโทปส่วนปลายของโปรตีนเยื่อหุ้มเซลล์มีความเข้มข้นเพิ่มขึ้น  แล้วการใช้งานของแอนติเจนเพิ่มขึ้นตามด้วย 2.แอนติบอดีต่อต้านเซลล์มะเร็งและทำให้เซลล์มะเร็งเป็นพิษเกิดขึ้น 3.การกระตุ้น T Cell

　　จากปี1980เป็นต้นมา มีการรายงานว่าผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งช่องปาก มะเร็งลำไส้ และมะเร็งเต้านมหลังเข้ารับการรักษาด้วยความเย็นแล้วเกิดการตอบรับของระบบภูมิคุ้มกัน  มะเร็งต่อมลูกหมากหลังจากการรักษาด้วยความเย็นแล้วสังเกตเห็นได้ว่ามะเร็งที่แพร่กระจายหายไป  มะเร็งที่แพร่กระจายที่ปอดหลังจากรักษาด้วยความเย็นแล้วสามารถควบคุมได้ กรณีอย่างนี้พบในการรักษามะเร็งกระจายที่ตับและมะเร็งเมลาโนมาเช่นกัน  Suzuki รายงานว่าผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะที่ 4 จำนวน 8 ราย หลังจากเข้ารับการรักษาด้วยความเย็นจัดการมะเร็งตั้งต้นที่เต้านมแล้ว มีจำนวน 2 ราย ที่มะเร็งที่แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองรอบข้าง เต้านมอีกข้างและอาการน้ำซึมออกจากเยื่อหุ้มปอดนั้นหายไปด้วย กรณีอย่างนี้ก็พบในการรักษามะเร็งชนิดอื่นๆด้วยความเย็นเช่นกัน

　　Tanaka รายงานว่ามีผู้ป่วยมะเร็งเมลาโนมาจำนวน 10 ราย แต่หลังจากเข้ารับการรักษาด้วยความเย็นแล้ว 4 ราย（มะเร็งระยะที่1-4）ไม่กลับเป็นซ้ำหรือแพร่กระจายอีก รอดชีวิตได้ระยะเวลานาน ในนั้น 2 รายรอดชีวิตได้ 20 ปีขึ้นไป  ผู้ป่วยเพศหญิงมะเร็งเมลาโนมาที่บริเวณเพดานปากระยะที่ 3 วัย 76 ปีท่านหนึ่ง หลังจากเข้ารับการรักษาด้วยความเย็นสลายเนื้องอกส่วนใหญ่ผ่านไป 1 ปีแล้วคราบพลัคสีดำที่เพดานปากและคอหอยหายไปตามลำดับ หลังจากนั้นผ่านไป 13 เดือน ผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองที่คอสองข้างออกมา ตรวจไม่พบมะเร็งแพร่กระจาย ผู้ป่วยอีกท่านหนึ่งเพศชายวัย 71 ปี เป็นมะเร็งเมลาโนมาที่ฝ่าเท้าระยะที่ 3 หลังจากเข้ารับการรักษาด้วยความเย็นกำจัดมะเร็งจุดหลักแล้ว มะเร็งที่แพร่กระจายก็หายไปตามด้วย ผู้ป่วยรอดชีวิตได้ระยะเวลา 8 ปีโดยไม่ต้องตัดขาซ้าย

　　การรักษาด้วยความเย็นยืดชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งตับได้โจวซิ่นต๋า [1] เป็นต้นรายงานว่าในผู้ป่วยมะเร็งตับ 235 ราย กรณีรักษาผ่าตัดพร้อมความเย็น อัตราการรอดชีวิตได้ 1ปี 3 ปี 5 ปีคือ78.4% 54.1%และ39.8%ตามลำดับ สูงกว่าผู้ป่วยที่เข้ารักษาผ่าตัดอย่างเดียว เรารักษาผู้ป่วยมะเร็งตับหรือมะเร็งกระจายที่ตับด้วยความเย็น ซึ่งมีอัตราการรอดชีวิตสูงกว่าผู้ป่วยที่รักษาด้วยคีโมทั่วไป（ตาราง7）มีกรณีผู้ป่วยมะเร็งตับขนาดใหญ่หลังจากเข้ารับการรักษาด้วยความเย็น รอดชีวตได้8 ปีขึ้นไป

　　ปัจจุบันนี้ มะเร็งตับอ่อนแพร่กระจายจะรักษาด้วยคีโมและฉายแสงเป็นหลัก อัตราการรอดชีวิต 1 ปีเพียง 10-20% เท่านั้น  เรารักษาผู้ป่วยมะเร็งตับอ่อนแพร่กระจายด้วยความเย็นพร้อมฝังแร่ไอโอดีนกัมมันตภาพรังสีอัตราการรอดชีวิตเฉลี่ย 16 เดือน  อัตราการรอดชีวิตได้ 6 เดือน 12 เดือน 24 เดือน 36 เดือน คือ 95% 63% 23% และ 9.5 % ตามลำดับ

　　มะเร็งปอดชนิด NSCLC หากผ่าตัดไม่ได้ โดยทั่วไปแล้วผลการรักษาไม่ดีมากนัก เราใช้ CT ในการนำทางรักษาผู้ป่วยกรณีอย่างนี้ 1120 รายด้วยความเย็น จากการติดตาม 840 ราย อัตราการรอดชีวิต 5 ปีคือ23%

ตาราง 7 อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งตับ มะเร็งตับอ่อนและมะเร็งปอดหลังเข้ารับการรักษาด้วยความเย็น

　　การรักษาด้วยความเย็นสามารถยืดชีวิตผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจายได้ Tanakaรายงานผู้ป่วยมะเร็งเต้านม 52 รายที่ผ่าตัดไม่ได้แล้วเข้ารับการรักษาด้วยความเย็น  อัตราการรอดชีวิตได้ 3-5 ปีคือ 40% จากกรกฎาคมปี 2001 ถึงธันวาคมปี 2005 เราได้รักษาผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย 42 รายด้วยความเย็น  อัตราการรอดชีวิตได้ 1 ปี 2 ปี 3 ปี 4 ปี คือ72% 64% 53.5% และ 45.5 % ตามลำดับ ในนั้นมีผู้ป่วยมะเร็งเต้านมหลังผ่าตัดแล้วมะเร็งกลับเป็นซ้ำและแพร่กระจายไปยังกระดูกสังหลังท่านหนึ่ง มีอาการขาเป็นอัมพาต หลังจากเข้ารับการรักษามะเร็งในเต้านมแล้วอาการอัมพาตหายไป ผู้ป่วยรอดชีวิตได้ 4 ปี 7 เดือน มะเร็งกระดูกและมะเร็งเนื้อเยื่ออ่อนหลังจากรักษาด้วยความเย็นแล้วเกิดการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันต่อต้านมะเร็งนั้นก็ได้รับการยืนยันเช่นกัน

　　ข้อสรุป รูปแบบการรักษามะเร็ง“3C+P”

　　สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งกำลังลุกลามที่ได้เข้ารับการรักษาด้วยวิธีการดั้งเดิมมา เช่น คีโม ไม่ว่าจะใช้เป็น“ยาเก่า“หรือ”ยาใหม่”ก็ไม่สามารถยืดชีวิตของผู้ป่วยได้ วิธีการรักษาสร้างภูมิคุ้มกันถือว่าเป็นวิธีการรักษาที่ 4 ของการรักษามะเร็ง ซึ่งมีเทคนิคหลากหลายเทคนิคทำให้เซลล์มะเร็งหลับแล้วให้ผู้ป่วยอยู่กับมะเร็งเป็นระยะเวลานานได้ มีการใช้งานแพร่หลาย การรักษาด้วยความเย็นเป็นวิธีการสลายสำคัญ ซึ่งสามารถใช้พร้อมกับการผ่าตัดได้หรือนำทางด้วยเทคนิคการถ่ายภาพผ่านผิวหนังในการรักษาได้ การรักษาด้วยความเย็นจะกำจัดมะเร็งเฉพาะส่วนแล้วยังสามารถกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันต่อต่านมะเร็งอีกด้วย สร้างเงื่อนไขให้ผู้ป่วยรอดชีวิตได้นาน  การรักษาฉีดยาเข้าเฉพาะจุดเป็นวิธีการรักษาที่ผลข้างเคียงน้อยมาก จุดเด่น คือ สามารถฉีดยาคีโมเข้าเฉพาะจุดพร้อมอุดเส้นเลือดฝอยของเนื้องอก กำจัดมะเร็งจุดเล็กๆได้ เป็นหนึ่งวิธีการกำจัดมะเร็งเพิ่มเติมหรือลดขนาดและจำนวนของมะเร็งหลังจากรักษาด้วยความเย็น

　　การใช้วิธีการรักษาด้วยความเย็น（CRA） การรักษาฉีดยาเข้าเฉพาะจุด（CMI） และการรักษาสร้างภูมิคุ้มกันแบบองค์รวม（CIC）ร่วมกันรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งตามรายบุคคลนั้นคือรูปแบบการรักษา“3C+P”ซึ่งรักษาทั้งเฉพาะจุดและทั่วร่างกายด้วย เป็นกลยุทธ์ของการรักษาที่ช่วยยื้อชีวิตของผู้ป่วยโรคมะเร็งที่ลุกลามออกไปได้

　　รูปแบบการรักษามะเร็ง“3C+P”

　　รักษาตามรายบุคคล

　　เขียน วันที่ 25 พฤศจิกายน ปี 2013

　　อ้างอิง：เล็กน้อย

　　ปรึกษาโรคมะเร็ง

　　หากคุณต้องการทราบว่าผู้ป่วยเหมาะสำหรับการรักษาแบบบาดแผลเล็กหรือไม่ (การรักษาด้วยความเย็น  การรักษาด้วยมีดนาโน  การรักษาเฉพาะจุดแบบอุดตันเส้นเลือด ฯลฯ) และค่าใช้จ่ายในการรักษา  กรุณากรอกข้อมูลผู้ป่วย เพื่อรับคำแนะนำจากทีมแพทย์มะเร็งผู้เชี่ยวชาญของเรา

รับคำแนะนำจากแพทย์